Déclare que toutes les personnes figurant sur ma demande d'adhésion :
 Ne sont pas sous contrôle ou traitement médical
Ne doivent pas, à ma connaissance, subir une intervention chirurgicale ou une hospitalisation
et n'ont pas été hospitalisées au cours des douze derniers mois précédant la souscription
ne sont pas ou n'ont pas été éxonérées du ticket modérateur(prise en charge à 100%) pour
des raisons de santé et ne sont pas à ma connaissance atteintes d'une affection cardiaque
ou vasculaire ,d'une affection maligne ,d'un diabète ,d'une affection chronique ,d'une infirmité .
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si l'une des personnes mentionnées sur le bulletin d'adhésion souffre d'une pathologie nous informer :
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Je déclare ne pas avoir bénéficié au cours des 36 derniers mois , d'un contrat frappé de nullité ou résilié pour défaut de paiement .
Je reconnais également avoir consulté et accepté les conditions générales figurant sur le site .
Je déclare avoir pris connaissance que mes réponses devant servir de base à l'appréciation du risque, toute réticence, fausse déclaration ou omission, entraînent la nullité du contrat et le refus de prise en charge.
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