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d'expatriation


Date de début du contrat       



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Passeport n°       



Date d'expiration       



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Je soussigné :

déclare que toutes les personnes indiquées sur ma demande d'adhésion au contrat Urgence expat complétée sur le site Internet www.fac-international.com :

        Ne sont pas sous contrôle ou traitement médical
        Ne doivent pas, à ma connaissance, subir une intervention chirurgicale ou une
          hospitalisation
        N'ont pas été hospitalisées au cours des douze derniers mois précédant la souscription
        Ne sont pas, à ma connaissance, atteintes d'une affection cardiaque, vasculaire, d'une
          affection maligne,d'un diabète, d'une affection chronique ou d'une infirmité.

Je reconnais également avoir consulté et accepté les conditions générales figurant sur le site .

Je déclare également qu’à la date de souscription, aucun de mes deux parents n’est âgé de plus de 75 ans.

Je déclare avoir pris connaissance que mes réponses devant servir de base à l'appréciation du risque, toute réticence, fausse déclaration ou omission, entraînent la nullité du contrat et le refus de prise en charge.

 
 
 

  Oui


  Carte bancaire     

             Nom du titulaire de la carte       

 
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