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  12 mois


  Monsieur

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Date de début du contrat       



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Date d'expiration       



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Je soussigné :

déclare sur l’honneur que, lors de ma demande d'adhésion au contrat Jeune Assur’ complétée sur le site Internet www.fac-international.com :

        Je ne suis pas sous contrôle ou traitement médical
        Je ne dois pas, à ma connaissance, subir une intervention chirurgicale ou
          une hospitalisation
        Je n’ai pas été hospitalisé(e) au cours des douze derniers mois précédant la souscription
        Je ne suis pas, à ma connaissance, atteint(e) d'une affection cardiaque, vasculaire, d'une
          affection maligne, d'un diabète, d'une affection chronique ou d'une infirmité.

Je reconnais également avoir consulté et accepté les conditions générales figurant sur le site.

Je déclare également qu’à la date de souscription, aucun de mes deux parents n’est âgé de plus de 75 ans.

Je déclare avoir pris connaissance que mes réponses devant servir de base à l'appréciation du risque, toute réticence, fausse déclaration ou omission, entraînent la nullité du contrat et le refus de prise en charge.

 
 
 

  Oui


  Carte bancaire     

             Nom du titulaire de la carte       

 
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